Medication Administration Errors
编译自 AHRQ Patient Safety Network， Patient Safety Primer , March 2021 特写来网络 【取材】 自20世纪90年代贝克和合作者的调查结果描绘了入院病渐变解毒剂所致政治事件(ADEs)的频率以及服解毒贪污受贿和ADEs彼此间的关系以来，可避免服解毒显然始终是提高病渐变安全及的重要适度。正如“服解毒显然及所致解毒剂政治事件”与“服解毒安全及解毒剂师的关键作用”特别读本所述的那样，针灸服解毒反复方式中繁琐且比较简单，伴有许多出错危险性点。本文将关心看护特别的给解毒贪污受贿。 给解毒贪污受贿多半被认为来起源于5个“无论如何”给解毒反复的失效：无论如何的病渐变、无论如何的解毒剂、无论如何的短时间、无论如何的静脉注射、以及无论如何的给解毒除此以外。作为必须要安全及给解毒的规范服务器端，这五个“无论如何”反复历来都被扩及到护谨课程内容中才会。然而，都只的深入研究务实，给解毒反复是比较简单服解毒反复的一部分，在整个反复中才会，相结合护谨团队应以作出贡献，必须要提供者以病渐变为中才会心的医护咨商。因此务实，单独的五个“无论如何”反复并无法必须要给解毒安全及。因此，提出了另外四个“无论如何”反复，包括登革热记录无论如何、医护行为/医护这不无论如何、范例无论如何和反应以无论如何。随着医护保健服务该系统大大发展，务实该系统外观设计(即针灸新科技与管理工作时序)已成充实给解毒时序的优先事项。与该系统特别的给解毒贪污受贿包括“专业训练不足以”、“干忧状况”、“时序比较简单”和“该系统配置贪污受贿”。 尽管借助了新新科技和标准化了时序，给解毒贪污受贿基本上普遍存在。 在对91家医院和长期以来咨商机构服解毒贪污受贿的直接观察回顾深入研究中才会，深入研究部门至少、给解毒期间暴发服解毒显然的中才会位概率为8-25%。 静脉给解毒的概率较很较差，至少的中才会位概率(包括短时间显然)在48-53%彼此间。 不大一部分给解毒贪污受贿暴发在入院儿童身上。这不大程度上是起源于耳鼻喉科层面依据运动量给解毒的比较简单性，包括起源于运动量计算的解毒剂静脉注射（有时是身很较差）。解毒剂计算权重的可渐变性才会缩减解毒剂静脉注射显然。鉴于此，耳鼻喉科层面的给解毒准备具有独特挑战性，这缩减了暴发解毒剂静脉注射显然的危险性。 在院中，病渐变及其咨商者也有出错的很较差危险性。据报道，家中才会的服解毒贪污受贿致死率在2-33%彼此间。最典型的给解毒贪污受贿是静脉注射贪污受贿、静脉注射有缺陷和吃错解毒。可避免病渐变及咨商者出错的状况包括卫生基础知识普及程度较差、病渐变-咨商者对话不畅、健康素养较差以及门诊防治控制措施不足以。【防治解决方案】 无论是较差新科技解决方案还是很较差新科技解决方案，都旨在必须要给解毒安全及，并与九个“无论如何”给解毒反复实质上一致。许多较差新科技解决方案实质上背书这些“无论如何”给解毒反复，包括用到的规范化对话解决方案和双重分立稿件时序。较差新科技解决方案解决方案 规范化 对话 : 卫生该系统信息交流规范化可用必须要准确服解毒。“很较差亮字符”用在各种电子产品MRI该系统(EHRs)、产品附加和解毒剂信息简介中才会，让观看者能警惕那些“看紧紧、听紧紧相似”的解毒剂名称。此外，协同委员才会（TJC）表示同意借助规范简写和进制协定。“ do not use”（禁令用到）列表包含表示静脉注射的一般进制规范。除此以外的是，表示静脉注射的平方根前置与DB(即0.2mg和2.0mg)是不鼓励的，因为显然才会被相混(即20mg)。 病渐变基础教育 : 为了缩减家中才会服解毒贪污受贿，医护保健部门应以向病渐变借助清晰简洁的对话解决方案并经常性提供者基础教育，众所周知是在解毒剂病患解决方案重写后。一份与健康素养特别的读本描绘了病渐变及家庭成员在明白解毒剂病患解决方案以及促成对话、明白的干预控制措施时遇到的一些极度困难。 解毒剂管谨的核心是病渐变基础教育，众所周知是对于很较差危解毒品，例如抗凝解毒。解决问题病渐变展开常规基础教育，让其明白病患止痛、期望精准度以及所致反应以的征状和症状。为了缩减服解毒静脉注射显然，所有解毒剂制造商根据解毒效风速对华法林片剂颜青色展开了规范化。多半表示同意病渐变在得到最初解毒剂处方时，再检验一次片剂的颜青色，如果处方不想渐变，片剂颜青色也不才会渐变。 优化护谨时序、缩减潜在贪污受贿: 医护保健生态环境中才会，干忧给解毒反复的状况非常典型，缩减了服解毒的贪污受贿危险性，能助长直接原因。适度缩减给解毒中才会断的暴发，并通过规范化管理工作时序展开安全及上交，是促成安全及给解毒的关键解决方案。创造给解毒无自觉生态环境有许多挑战；一项审核“do not interrupt” （别打断）服务器端包可行性的深入研究发掘出，这种服务器端包相当必须要，但其接受度及持久性局限。在很较差危险性的给解毒生态环境中才会，例如心绞痛监护病房或急诊科，由于多种不同的管理工作服务器端、给解毒时序以立即常的解毒剂飞行测试静脉注射，显然缩减了其对不打忧生态环境的依赖。医护卫生该系统应以寻觅看护在展开给解毒准备时最少忧的地放(例如配解毒室、解毒剂手推车)。 此外，可通过护谨管理工作时序提高解毒剂安全及，例如双重分立稿件时序解决方案。英国医护安全及协才会(ISMP)表示同意审慎地借助双重分立稿件时序，通过两名不同的看护在给解毒此前展开实质上分立的审核，在关键很较差危解毒剂用到前截获贪污受贿。托马斯等人的深入研究表明，93%的贪污受贿可通过该管理工作时序检测到，但这是在真正“双重分立”稿件时序执行时才有的。鉴于现有护谨管理花销负担，这些双重检验应以战略地针对最很较差服解毒危险性和服解毒时序而外观设计。双重分立检验应以包括或观察从无菌液压到血管建立的无菌通道，以必须要连结所须要解毒剂并输注。 一些解毒剂以特定范例提供者，必须要无论如何的给解毒除此以外。例如，可用紧急情况下肌肉注射的即用型病患所致反应以的多巴胺自动“笔样”一次性(EpiPen)，无法与静脉一次性具相邻，从而防止意外通过静脉注射给解毒。同样，适可用口服/胃管/鼻胃管的Enfit接口和一次性有助于防治无意将口服解毒剂用到静脉注射将水才会。 另一个重要基础教育工具是用到审计合格解毒剂或解毒剂安全及请示报告。这些涉及机构管谨者和针灸专业人士的环节是可验证无论如何个人倡导的方法，也是提供者“立即”基础教育的期望。审计解毒剂管谨反复不仅可验证了对协议的遵守，还可以务实须要要简化的该系统反复，从而提高看护的依从性。 中长期以来关心很较差危解毒剂关键作用: 当暴发给解毒贪污受贿时某些解毒剂更确实对病渐变造成人身。这类须要“很较差警讯”的解毒剂包括抗凝剂、胰岛素、类解毒剂和化疗解毒剂。ISMP表示同意改用多管齐下的方法来增大危险性。缩减潜在给解毒贪污受贿危险性的解决方案包括规范处方、标准化说明、强化手抄本记录以及规范化给解毒，如床旁双重看护可验证、卫生该系统为这些解毒剂订立恰当的用到指南。 通过规范附加的订立、精准的暂存须要求以及各种针灸决策者背书解决方案，必须要恰当的解毒剂选择和给解毒新科技。解毒剂外观能作为一种值得注意的保护控制措施。例如，一种类型的滴眼液(prostaglandins)解毒瓶比如说绿松石青色的斗篷，而另一类型的滴眼液(steroids)比如说粉红青色的斗篷。这一显著相似性显然对护谨部门和病渐变都有努力，特别是权衡到视力较差下的病渐变经常用到这些滴剂。类似的新科技也可用设置机构附加。如果解毒剂原材料以方式为与特定附加实质上一致，这也能缩减贪污受贿。因此，解毒房准备的急救包经常借助规范化的附加和用到指南。必须要某些解毒剂仅提供者在“特定解毒盒”中才会是努力充分利用规范化时序和缩减给解毒贪污受贿的另一种解决方案。很较差新科技解决方案解决方案 医护该系统中才会多半试行的很较差新科技解决方案解决方案包括: 必须要解毒剂无论如何的解毒剂长条扫描码，必须要病渐变无论如何和解毒剂无论如何的腕放，以及可用静脉注射的智能化无菌液压以必须要无论如何的给解毒电导率，可以纠正滴定解毒剂速度的过快和不足以。 解毒剂刻录管谨: 解毒剂刻录管谨( barcode medication administration ，BCMA)新科技通过刻录上面病渐变、解毒品和医护记录，将无论如何的解毒剂以无论如何的静脉注射在无论如何的短时间交还给无论如何的病渐变，从而缩减医护该系统设置可避免的贪污受贿。一项对用到了综合刻录/医护电子产品管谨新科技该系统的深入研究发掘出，服解毒不立即显然缩减了41%，潜在解毒剂所致政治事件缩减了51%。在这项深入研究中才会，给解毒短时间显然也缩减了27%。然而受到许多受限制性问题和渐立意解决方案的影响，显然才会增大BCMA在倡导中才会的必须要性。用到者显然才会在BCMA管理工作时序中才会遇到例如病渐变臂放无法标识、有缺陷解毒品附加、该系统标识解毒品失效、或者扫描设备故障等阻挠。荷兰的一项深入研究发掘出，四家医院有超过三分之二的给解毒反复中才会，看护用到渐立意解决方案来解决问题BCMA管理工作时序中才会遇到的障碍，而渐立意解决方案使解毒剂显然危险性缩减了3倍 智能化无菌液压: 近年来，智能化无菌液压或装有缩减静脉注射显然软件(DERS)的无菌液压的用到大幅缩减。根据2017年的一项调查，英国88%的医院用到智能化无菌液压。虽然其塑造出了许多安全及优势，其应以用率也受制于人为状况与试行极度困难，例如比较简单难解的用户交互图标和Smalltalk要求，同时这些极度困难也能可避免严重贪污受贿。关键方式中在于使服解毒品库里并必须要准确Smalltalk，不按计划使服解毒品库里显然才会消除其新科技优势。有证据表示同意按照期望结果着重使服解毒品库里；一项深入研究反驳其可用到范围在62%至98%彼此间。 权衡到无菌液压Smalltalk比较简单，新科技进步使无菌液压能与电子产品MRI该系统具有互操作性显然，智能化无菌液压的显示屏可而无须填充来自电子产品MRI该系统的信息。若有了预填充交互式智能化液压后，显然须要要额外资源来持续保持该系统的最佳运行。包括持续保持DERS与这两项大多数医护倡导实质上一致，必须要针灸护谨与设备的规范化，以及获取数据并做到年中恒星质量简化。 一些新新科技努力护谨部门无论如何审核病渐变的解毒剂反应以。例如，一些病病渐变的自控镇痛液压(PCAs)被连结到呼气末二氧化碳监测器上。如果检测到CO2滞留并超过原作的阈值，这显然表明过度精神状态和吞咽抑制。基于此，通过暂停PCA输注，增大了抑制吞咽的显然性。虽然这有用，但人工审核病渐变解毒剂反应以仍旧极度重要。【这两项生态环境】 解毒剂用到的特别方式中比较简单且相互联系。医护保健行业运用许多较差新科技和很较差新科技解决方案来增大服解毒显然危险性。提很较差服解毒安全及须要借助全面、该系统的方法，仅限于针灸专业人士(看护、医师、解毒剂师)、信息科学专业人士、系统工程专业人士、安全及专业人士、监管专业人士、以及病渐变及其亲属的意见，并以相结合方式为新媒体权衡服解毒反复的安全及。相关新闻
相关问答
